jueves, 2 de noviembre de 2017
Introducción.
INTRODUCCIÓN
Cuando hablamos de
digitalizar una señal desde un equipo de producción de imágenes médicas,
hacemos referencia a asignar un valor numérico a cada punto de la señal ya sea
un impulso eléctrico o un fotón de luz. Lo analógico, hace referencia a un
aparato o sistema que puede capturar o mediar una señal continuamente
cambiante. Por ejemplo, un reloj analógico tiene manecillas que pueden indicar
cualquier posible hora del día. Uno digital puede representar un número finito
de momentos (por ejemplo, cada milésima de segundo).
Tradicionalmente, la
imagen en radiología se formaba a través de métodos analógicos como por ejemplo
películas sensible a la luz y pantallas fluorescentes. Ahora, las imágenes
pueden ser adquiridas usando detectores que convierten directamente los rayos X
en imágenes digitales.
Equipos Radiológicos, Características de una imagen,sus componentes,la calidad y Mamografía.
EQUIPOS RADIOLÓGICOS
Características y componentes de una imagen digital.
Características
de una imagen digital
Una imagen digital comienza como una señal
analógica. A través del procesamiento de los datos, la imagen es digitalizada y
muestreada múltiples veces. Las características más importantes de una imagen
digital son: resolución espacial, resolución de contraste, ruido y eficiencia
de dosis.
Componentes de una imagen digital
Pixel: un pixel es el
elemento más básico de una imagen digital. Si alguna vez has acercado una
imagen lo suficiente para ver cuadritos de colores uniformes ya has visto un
pixel. Espacialmente, una imagen es separada en pixeles con valores discretos
(es decir: números enteros). El proceso de asociación de pixeles con valores
discretos define la máxima resolución de contraste.
Tamaño de un pixel: El tamaño de un
pixel está directamente relacionado con la cantidad de resolución espacial o
detalle en la imagen. Por ejemplo, entre menor tamaño del pixel, mayor es el
detalle. El tamaño del pixel puede cambiar con una variación en el tamaño de la
matriz o el campo de visión.
Profundidad del pixel: Cada pixel tiene
bits de información. Si un pixel tiene una profundidad de 8, la cantidad de
tonos de gris que puede producir es de 2 elevada a la profundidad (8). Es
decir, puede producir 256 tonos de grises (cada uno de los pixeles).
Cada pixel puede mostrar entre 1 (20) y 65536 (216).
La cantidad de grises va a ser el factor más importante en la determinación de
la resolución de contraste de una imagen.
Matriz: una matriz, es un
arreglo de cuadrado de números ubicados en columnas verticales y horizontales.
Estos números, corresponden cada valor discreto de cada pixel. Cada caja dentro
de la matriz, corresponde a una localización específica en la imagen y a un
área específica del paciente en estudio.
Una imagen es digitalizada tanto en
posición (localización espacial) e intensidad (nivel de gris). La matriz
habitual para una imagen de radiología es de 512x512 y hasta 1024x1024. Puede
ser tan grande como 2500x2500. Por ejemplo, en radiología computarizada
(utilizando películas de fósforo) si tienes un chasis de 10x12 y otro de 14x17
y ambos tienen una matriz de 512x512 entonces el chasis de 10x12 va a tener
pixeles más pequeños.
Campo de visión (FOV): El término en
radiología, es un sinónimo a “campo de Rayos x”. En otras palabras, es la
cantidad de paciente incluida en una imagen. Entre más grande el campo de
visión más grande el área del que se obtiene la imagen. El campo de visión no
afecta el tamaño de la matriz, sin embargo, cambios en la matriz si afectan si
afectarán el tamaño del pixel.
Esto se debe a que, si aumentamos la matriz
de 512x512 a
1024x1024, el FOV se mantendrá intacto, pero, claramente el
tamaño del pixel se verá reducido para encajar con la nueva matriz.
Características de la Calidad de Imagen en Radiología
Brillo: el brillo en una imagen médica
digital, hace referencia a la apariencia de la misma en el monitor del
computador de visualización. La cantidad de luz transmitida por el monitor así
como la luz reflejada por el propio monitor puede afectar la apariencia de la
imagen. Dependiendo de la tecnología del monitor, es posible que de alguna u
otra forma, la cantidad de luz en la sala de diagnóstico provoque diferentes
efectos visuales que afecten directamente la imagen. Cuando se visualiza una
imagen en cualquier monitor, el tecnólogo puede ajustar el brillo utilizando
una herramienta que se llama nivel de ventana (término que será profundizado
después). Cambiar el nivel de ventana hace una imagen más clara o más oscura.
Todo lo correspondiente a la manipulación de la imagen será descrito en una
clase posterior del curso.
Resolución de contraste: este término se refiere
a la capacidad de un sistema digital de mostrar sutiles cambios en la escala de
grises. Una resolución de contraste alta quiere decir que las diferencias entre
densidades adyacentes van a ser aumentadas, esto quiere decir que se mostrarán
más niveles de grises resultando en la habilidad de diferenciar pequeños
cambios en densidades. Como mencioné en un artículo pasado, la cantidad de
grises está directamente relacionada a la profundidad del pixel.
Resolución espacial: La habilidad de un
sistema de imágenes de demostrar pequeños detalles de un objeto es conocida
como resolución espacial. Así como el tamaño del cristal o el grosor de una
capa de fósforo determinan la resolución en radiología convencional, el tamaño
del pixel la determina en Imagenología digital. En radiología convencional, la
resolución de una imagen está limitada a 10 pares de líneas por milímetro
(lp/mm). En receptores digitales, la resolución va aproximadamente de 2.5 lp/mm
hasta 10 lp/mm como en el caso de películas de fósforo fotoestimulable. Esto
claramente quiere decir que hay menos detalle en radiología digital que en
radiología convencional. Pero esto no quiere decir que la imagen digital sea peor
que la convencional. En Imagenología digital existe el término rango dinámico.
Este se refiere a la habilidad de responder a niveles de exposición variantes.
Esto permite ver muchas más densidades de tejido en una imágenes digital, dando
así la apariencia de más detalle.
Equipos Radiologicos Convencionales
Los equipos que podemos
encontrar en un servicio de radiodiagnóstico son muy variados y resuelven la
mayor parte de las necesidades en cuanto a prestaciones, seguridad y movilidad.
Como contrapartida las posibilidades técnicas de estos equipos son muy amplias
y se pueden encontrar un gran número de equipos diferentes en la práctica del
radiodiagnóstico médico. Una norma obligatoria de funcionamiento es disponer
del manual de instrucciones y manejo de cada aparato en la Sala en la que se
utiliza, para poder estar en disposición de solucionar cualquier tipo de
problema de utilización de una forma relativamente rápida. Por otra parte, lo
primero que ha de hacer un técnico antes de operar cualquier tipo de aparato es
el estudio de dichas características técnicas y forma de empleo de los
diferentes mecanismos utilizados en ese equipo radiológico. En términos
generales, los diferentes equipos de radiología convencional pueden
clasificarse de la siguiente forma:
8.1. EQUIPOS FIJOS
Los equipos fijos de radiología convencional
presentan una gran polivalencia y son útiles para un elevado número de
exploraciones en cada una de las salas de radiodiagnóstico. Estos equipos
tienen todos sus soportes y mecanismos propios ubicados en una sala, sin que
sea posible su traslado de un sitio a otro. Se fijan generalmente al techo o a
cualquier otro elemento arquitectónico susceptible de ser utilizado como
soporte.
8.1.1.
TELEMANDO.
Durante los últimos años
se han venido produciendo constantes innovaciones en el mercado de los aparatos
de radiología que pueden ser operados con mandos mecánicos o eléctricos pero a
cierta distancia del paciente, son los denominados TELEMANDOS (Fig.8.1). Se
persigue el objetivo de realizar el mayor número de exploraciones diferentes en
este tipo de aparataje; suele ser posible el examen de todo el cuerpo sin
movilizar al paciente. Todo ello con una excelente protección radiológica para
el operador, una gran precisión y una excelente calidad de imagen radiológica.
Por este objetivo de
polivalencia van acompañados de fluoroscopia con intensificador de imagen. Con
ello, el operador o el radiólogo no deben permanecer junto al paciente durante
todo el tiempo que dura la exploración, pudiendo encontrarse a cierta distancia
del enfermo.
Casi todas las mesas con
mandos a distancia operan en cualquier ángulo de inclinación, desde la vertical
hasta cierto grado de Trendelemburg, y muchas de ellas pueden variar la
distancia foco-película desde 80-150 cm. Uno de los dispositivos que más han
contribuido al desarrollo del telemando es el seriador de películas. Este
dispositivo automático permite obtener en un mismo chasis varias imágenes en
momentos diferentes de un mismo estudio, dividiendo la película en áreas e
impresionando éstas a voluntad del operador en el curso de la exploración.
En lo que respecta a
otras funciones que pueden encontrarse en los sistemas telemando se puede
destacar: •Tomografía convencional con expo simetría automática. •Intensificador
de imagen de alto contraste y cámara de televisión de alta resolución.
•Compresor mecánico de cuchara, para ejercer una presión progresiva, por
ejemplo, en los estudios abdominales con contraste. Intercambiable por modelos
planos, de esponja, etc., que se usan según la zona que hay que comprimir. Este
dispositivo elimina la necesidad de palpación manual para cambiar la
distribución de las asas intestinales u otras estructuras. •Mando joystick para
controlar los principales movimientos de la mesa sin tener muchos pulsadores
para estas funciones.
Dado que los sistemas tele
mandados ofrecen un abanico muy amplio de aplicaciones, las salas que los
contienen están dotadas de servicios y suministros que eran exclusivos de otras
salas hospitalarias; es frecuente que la punción de un riñón obstruido
(nefrostomía) se haga a través de la pared abdominal posterior para, a través
de la inserción de un catéter para realizar la evacuación; los seguimientos
fluoroscópicos de estudios de endoscopia digestiva e intestinal, con obtención
de radiografías previa inyección de contraste o sin ella; y en definitiva toda
manipulación que pueda ser guiada por la imagen
8.1.2.
Radiología de urgencias
Los equipos que se dedican exclusivamente a
radiología de urgencias también son propios de servicios hospitalarios que
suelen recibir pacientes traumatizados que acuden en ambulancia y son punto de
referencia para la población como centros de urgencia. Una sala de radiología
de urgencia debe tener la mayor superficie libre en el suelo, para movilizar
con agilidad y sin obstáculos camas y camillas. Los soportes para el tubo de
rayos X van suspendidos del techo, permitiendo obtener imágenes, no ya sólo en los
tableros existentes en la sala, sino en la propia cama o silla de ruedas,
usando chasis con parrillas fijas cuando sea necesario (Fig.8.2). Con un
sistema de suspensión de techo, los desplazamientos del tubo se pueden realizar
en los tres ejes: longitudinal, vertical y lateral. Esta opción es valiosa en
las salas de urgencias y traumatología, ya que posibilita la obtención de
radiografías con el tubo en casi cualquier parte del espacio de la sala:
alrededor de una cama con arcos de tracción, abordando la mesa desde cualquier
posición, de pacientes en sedestación, etc. Es muy importante también que se
puedan realizar radiografías con rayo horizontal tanto en los tableros
horizontales y en los verticales, como en las camas. Con frecuencia los
pacientes poli traumatizados acuden a la sala de radiología en decúbito supino
y no es conveniente movilizarlos hasta no haber obtenido varias tomas que
demuestren que no se corre riesgo al hacerlo.
8.1.3.
Aparatos de Mesa Horizontal
Los equipos de radiología
de mesa horizontal son los más empleados en radiología convencional (Fig.8.3).
Suelen estar dotados de: -Cámaras de ionización para la exposición automática
con dos o tres campos seleccionables. Estas van situadas entre la parrilla anti
difusora y la bandeja porta-chasis, por lo que se debe usar una colección
homogénea de chasis de baja absorción. -Bastidores de sobre-elevación del
tablero, que permiten colocar la mesa a la altura de una camilla, cama, etc., o
bajar el tablero para facilitar el acceso de los pacientes ambulantes.
-Porta-chasis laterales que se acoplan al perfil de la mesa y sujetan los
chasis en las tomas con rayo horizontal. -Cefalostatos que se fijan a la
superficie de la mesa con ventosas. Permiten una colocación cómoda y eficaz del
cráneo al incorporar una escala graduada de angulación orbital. -Bandas de
compresión para reducir el espesor de la zona a radiografiar, con lo que se
evitan en gran medida los movimientos del enfermo y se reduce la dosis de
manera considerable. -Empuñaduras y apoyabrazos que se acoplan a los raíles
laterales del tablero y facilitan los trabajos de sala. -Metro y medidor de
ángulos en el tubo de rayos X
Asociados a la mayor
parte de los equipos de radiología de mesa horizontal se puede hallar un tipo
de soporte: el bucky mural, o más explícitamente, el soporte de bucky vertical.
Consiste en un panel fijo a la pared por el que es posible deslizar un conjunto
de mecanismos que generalmente consta de los siguientes elementos: bandeja porta-chasis,
tablero de posicionamiento, parrilla móvil antidifusora (cuyo movimiento está
sincronizado con la emisión de radiación) y engranajes de deslizamiento y
angulación, cámara de ionización para exposimetría automática, porta-chasis con
detección de tamaño del chasis o mecanismos que permiten intercambiar la
parrilla seleccionando la más adecuada a la distancia foco-película. Los buckys
verticales han sido concebidos para obtener imágenes radiológicas en las
mejores condiciones en todo tipo de radiología convencional y de urgencias que
se realiza con el paciente en bipedestación o sedestación e incluso en camilla
o cama cuando se necesita una toma radiográfica con la dirección del haz
horizontal. Para facilitar la preparación de los exámenes, los tableros de
bucky vertical llevan unas marcas que indican los distintos tamaños de chasis
que se pueden usar, así como la ubicación de los detectores de exposimetría
automática. Los tableros flotantes suelen tener una movilidad longitudinal de,
por lo menos, medio metro a cada lado (pies y cabecera) y de doce a quince
centímetros de margen para el desplazamiento transversal (izquierda y derecha
del paciente). Estos movimientos y el tamaño de los tableros, de
aproximadamente 220 por 60 centímetros, hacen que en la práctica no sea
necesario movilizar al enfermo para tomar varias radiografías. Evidentemente
suelen ir equipadas con freno e inmovilizador una vez colocados en la posición
adecuada.
8.1.4.
Tomógrafos Convencionales o lineales.
Muchos de los equipos
descritos, sobre todo los aparatos de mesa horizontal, tienen la posibilidad de
ser adaptados para la obtención de tomografías convencionales o lineales con
movimiento sincrónico y paralelo entre el tubo y el bucky. En la actualidad, otros
medios de diagnóstico como la tomografía computarizada, la resonancia magnética
o la ecografía han hecho que estos medios tomográficos convencionales de
complicados movimientos, queden relegados a usos puntuales y pierdan interés en
diagnóstico médico. No obstante, la tomografía convencional sigue teniendo
algunas aplicaciones de utilidad (tomografía renal, pulmonar, ósea, etc.) y por
ello la mayor parte de los tableros deslizantes incluyen la posibilidad de
instalar algunos accesorios que posibilitan su obtención. Los equipos que
cuentan con tomografía convencional integrada se componen de elementos comunes
a los convencionales: tablero, columna, bucky, colimador; así como otros
elementos exclusivos, como son: un motor auxiliar de arrastre del tubo y del
bucky, una caja de engranajes, barra de acoplamiento entre el bucky y el
soporte del tubo y un panel de mandos de tomografía que generalmente se
encuentra junto a la mesa. Un mecanismo auxiliar motorizado permite ajustar de
forma continua la altura del plano de corte, comúnmente entre medio y
veinticinco o treinta centímetros. Un visualizador de varilla o digital indica
la altura seleccionada (Fig.8.4)
La tomografía lineal se realiza con una distancia focal fija de un metro
o poco más. Es posible seleccionar entre varias velocidades de corte y ángulos
de barrido. Por ejemplo, velocidad rápida y cuarenta grados de barrido para
obtener un plano de la fase nefrográfica en un estudio de las vías urinarias
con contraste intravenoso.
8.1.5.
Telerradiografía ósea
Para la obtención de
imágenes que representen lo más fielmente las medidas reales del esqueleto hace
falta una gran distancia entre el foco y la película, así como un gran tamaño
del chasis-película radiográfica. En ocasiones esto precisa habilitar una sala
con soportes y accesorios adecuados a este fin. Se encuentran principalmente
dos problemas que condicionan las características de una unidad de
telerradiografía: uno es la diferencia de densidad de las estructuras que se
van a incluir en una misma imagen, y que suele abarcar gran parte del cuerpo
(columna vertebral completa, miembros inferiores, etc.,); otro, adecuar la
sección transversal del haz de radiación al gran tamaño de las películas y
soportes usados en estos estudios, junto con problema que genera la sujeción
del chasis, de tamaño y peso tan diferentes a los utilizados habitualmente en
radiodiagnóstico. Para contrarrestar la diferencia de densidades se usan
mecanismos móviles de filtrado, que consisten en unos discos giratorios de
material plástico radiotransparente con una cantidad determinada de aluminio,
dispuesto según una graduación estipulada en cada modelo de disco. Para cada
paciente que se va a explorar se elige el disco filtrante más apropiado según
la constitución física. En otras ocasiones se puede homogeneizar la imagen
mediante filtros estáticos de aluminio con forma de cuña, que van colocados en
unas guías del colimador. Otra característica de las salas de telerradiografía
es el gran tamaño de los soportes de bucky mural. Deben ser lo suficientemente
grandes como para contener el chasis, de hasta treinta por ciento veinte
centímetros, aunque lo más común es que sean de treinta por noventa
centímetros. Para mover estas parrillas antídífusoras de gran tamaño, y obtener
un movimiento sincrónico con el sistema de filtrado, se necesitan largos
tiempos de exposición, para asegurar el movimiento uniforme de la parrilla
durante la emisión de radiación. En ocasiones es preciso rectificar curvas
patológicas de la columna (escoliosis, hipercifosis, hiperlordosis, etc.,) con
vistas a un diagnóstico más preciso. Esto se consigue suspendiendo al paciente
por la mandíbula y el occipital con ayuda de un arnés, compuesto de cueros
almohadillados y hebillas, que se acopla a la cabeza, dejando libre varios
huecos para las orejas, la cara... Todo ello obliga a emplear salas dotadas con
suficiente amplitud para dichas manipulaciones
8.2. Mamografía
Ninguna región anatómica
requiere una técnica radiográfica tan altamente especializada como la mama. Sus
tejidos (glandular, conjuntivo, epitelial, graso...) presentan muy pocas
diferencias de absorción fotoeléctrica al haz de radiación; y el resto de las
estructuras mamarias, como vasos sanguíneos o conductos galactóforos, son de
muy pequeño tamaño. Ambas circunstancias obligan a extremar el control de
calidad de todos los componentes del equipo para mamografía, especialmente del
tubo de rayos X. El estudio radiológico de la mama precisa desde el primer
momento de un aparato de radiodiagnóstico especialmente dedicado a su estudio y
que tiene unas características diferentes a la radiología convencional. Las
diferencias más importantes se pueden encuadrar en los siguientes apartados
(Fig.8.5.):
1.
Generador.
2.
Mili
amperaje.
3.
Tubo
de rayos.
4.
Filtros
5.
Colimación.
6.
Compresión.
7.
Parrilla
anti difusora.
8.
Receptor
de imagen.
9.
Expo
simetría automática.
10.
Imagen
radiológica
11.
Elementos
para otras técnicas complementarias
1. El Generador.
Al igual que en otros aparatos modernos de rayos X, el mamógrafo debe rectificar la corriente alterna de uso generalizado en corriente continua. Existen diferentes procedimientos para ello, desde la forma más sencilla de la auto rectificación de los aparatos dentales hasta los convertidores de alta frecuencia; con éstos últimos se consigue prácticamente una corriente continua y constante, lo que conlleva una falta de variación cíclica de voltaje, una menor dosis de radiación al paciente, una máxima homogeneidad de las longitudes de onda , el menor tiempo de exposición posible y, por tanto se evita al máximo la borrosidad cinética, sobre todo los movimientos involuntarios de la mama izquierda producidos por el latido cardíaco. Hoy día todos los mamógrafos deben ser equipos con convertidores de alta frecuencia.
2. Mili amperaje.
Necesariamente es muy elevado. La borrosidad cinética de algunas mamografías comienza a hacerse manifiesta en la imagen cuando el tiempo de exposición excede de 1 segundo, pero puede llegar a ser un problema cuando se alcanzan 2 segundos. Con una compresión insuficiente, puede apreciarse con exposiciones incluso de 0'2 segundos La borrosidad cinética es más fácil apreciarla en mamas de mayor tamaño, menos compresibles, más fibroglandulares, así como cuando se emplea parrilla anti difusora. Las mamografías magnificadas son más susceptibles de presentar borrosidad cinética porque se utiliza el foco fino. Todo lo anterior comporta un incremento de mili amperaje por segundo (I x t) (mAs), o la necesidad de un mayor tiempo de exposición. Pero además de la posibilidad de borrosidad cinética, los tiempos largos de exposición pueden disminuir relativamente el ennegrecimiento de la película o pueden hacer preciso el empleo de mayores dosis de radiación; ya que en el empleo de unidades hoja de refuerzo/película no se cumple la ley de reciprocidad. Es decir, la película expuesta a la luz que emite la hoja de refuerzo no se ennegrece proporcionalmente a la cantidad de luz que recibe, sino siempre algo menos. El mismo número de fotones liberados en tiempos cortos produce un mayor ennegrecimiento que ese mismo número de fotones liberados en tiempos largos. Dicho de otra forma, la película pierde velocidad a medida que se aumenta el tiempo de exposición. Por lo tanto, el generador ha de tener potencia suficiente para poder disminuir el tiempo de exposición al mínimo posible, para así reducir el movimiento y la borrosidad cinética a la que da lugar y acortar el tiempo durante el cuál la paciente debe soportar la compresión. En definitiva, debe ser capaz de producir un elevado mili amperaje. Un potencial constante se consigue con los generadores de mediana o alta potencia que suelen incorporar en la actualidad todos los mamógrafos, con potencia en corriente continua a partir de 100 mA. En estos momentos también existen aparatos con generadores trifásicos y seis pulsos con potencias de hasta 800 mA.
3. Tubo de rayos X.
El tubo de rayos X es, sin duda, el factor limitante más importante en todos los mamógrafos. Diseñar y producir tubos de las especificaciones deseadas es un procedimiento altamente complejo. Es importante que el tubo de rayos X tenga buenas características de disipación de calor (la corriente electrónica se transforma en un 99% en calor y sólo un 1% en rayos X), para permitir una intensidad de corriente elevada y por tanto un tiempo corto de exposición. Si el mamógrafo se emplea para la detección precoz ("screening"), la dispersión térmica debe ser suficiente para radiografiar, al menos, DIEZ pacientes por hora. Lo que para una sesión de 3 horas supone al menos 120 exposiciones. El aspecto más importante en el diseño de un tubo de mamógrafo es el ánodo. El material habitualmente empleado es el Molibdeno por su radiación característica de pico a 27 kV (en el rango útil mamográfico), como contrapartida al amplio espectro de emisión del wolframio (empleado en la xeromamografía). El foco requerido depende entre la selección de mamografía normal y la magnificada. Se recomienda para la primera 0'3-0'5 mm, pero en el caso de la magnificación el tamaño del foco debe oscilar entre 0'1 y 0'15 mm. Para eliminar o reducir al máximo la radiación extrafocal, se ha discutido mucho respecto de cuál debe ser el ángulo óptimo del ánodo. Esto puede además ser determinante en la calidad de imagen La carga del tubo es también importante. El foco de 0'1 debe ser capaz de operar a 25 mA (1kW), y el 0'3 a 100 mA (5.5 kW) para minimizar el tiempo de exposición. Como material de ventana se utiliza el Berilio por su baja absorción en el rango de energía. La orientación del tubo debe aprovechar el efecto anódico o talón (heel efect), según el cual, la dosis de radiación o la cantidad de radiación va disminuyendo a medida que aumenta la distancia a la pared torácica si el cátodo está junto a ésta y el ánodo enfrentado al pezón. Desde hace algunos años se están comercializando tubos de rayos X para mamografía con ánodo de Rodio/Paladio que mejoran ligeramente la imagen mamografiílla obtenida disminuyendo la irradiación de la paciente explorada.
4. Filtración.
Se emplean filtros de Molibdeno (0,03 mm) o de Aluminio (0,5 mm). Recientemente se han incorporado filtros de tierras raras con una "K edge" en el rango apropiado, que reducen al 50% la dosis administrada a la paciente por eliminación de la porción espectral del haz no válida para la mamografía. La utilización de estos filtros produce sin embargo una ligera disminución del contraste pero en un grado tal que resulta aceptable cuando se emplean combinaciones pantalla/películas contrastadas. Generalmente en los tubos de rayos X de Rodio/Paladio cabe también la posibilidad de seleccionar la filtración también de Rodio/Paladio
5. Colimación.
La colimación es esencial para reducir la dosis de la paciente y del operador así como para reducir la radiación dispersa que empeora la imagen radiológica. El uso tradicional de la colimación consiste en limitar el haz de rayos al área estudiada. Sin embargo, en mamografía se mejora la percepción si la zona de la película que rodea a la mama esta ennegrecida. Esto supone que en mamografía la colimación permita el ennegrecimiento de la porción de película no cubierta por la mama, salvo en la mamografía localizada. Por tanto, la colimación es fija y adecuada al tamaño de la película.
6. Compresión.
La compresión del volumen orgánico irradiado es siempre importante en cualquier exploración ya que mejora de forma importante la imagen radiológica obtenida. En mamografía es imprescindible. La compresión de las mamas de más de 4-5 cm de espesor es un escalón fundamental en la obtención de una buena mamografía. Existen compresores de diferentes formas y tamaños, incluyendo los utilizados en las mamografías localizadas. Estos compresores deben ser rígidos y con esquinas y cantos redondeados y con lados suficientemente altos como para evitar la superposición de estructuras, como pueden ser la grasa supra mamaria en la proyección cráneo-caudal y la mama contralateral en la proyección lateral u oblicua. 8 La compresión se aplica más adecuadamente empleando un sistema neumático o electromecánico controlado a través de un pedal. De esta forma el operador tiene las manos libres para la adecuada colocación de la mama. Sin embargo, la compresión con pedal es grosera, debiéndose realizar la compresión fina con la mano, lo que, por otra parte, permite conocer la tolerancia de la mama y evita la aprensión de la paciente ante un compresor que continúa su descenso de forma irresistible. Desde el punto de vista radiológico, las ventajas de la compresión son:
a) reducción de la radiación dispersa (mejora el contraste)
b) reducción de la superposición de imágenes
c) reducción de la borrosidad geométrica
d) reducción de la borrosidad cinética
e) reducción de la dosis de radiación
f) homogeneiza la densidad radiológica de la imagen
El compresor debe comprimir toda la mama por igual. El resultado de una mala compresión es radiográficamente evidente en la imagen obtenida.
7. Parrilla antidifusora
No es una exageración afirmar que la introducción de la parrilla antidifusora ha supuesto una revolución en la técnica mamográfica. El incremento de la dosis que se requiera por el empleo de una parrilla por el uso de los filtros "k edge" (paladio y rodio) junto con las combinaciones rápidas pantalla-película reducen la dosis a valores aceptables. La eliminación de la radiación dispersa con el uso de parrillas ha hecho posible la identificación de lesiones de pequeño tamaño y ha facilitado enormemente la detección de signos diagnósticos de cáncer precoz. Se ha descrito que comparado con los screnning previos, ha habido un aumento en la tasa de detección de cáncer de un tercio desde la introducción de la parrilla antidifusora. Este aumento ha sido fundamentalmente para los cánceres de 6-10 mm; estos pequeños cánceres se diagnosticaron sobre la base de pequeñas masas estrelladas o alteraciones de la estructura del tejido mamario. Las parrillas móviles, con relación 5:1, se instalan actualmente como parte integral de los mamógrafos actuales. Se pueden emplear parrillas fijas, con 80 líneas/cm y 3,5:1 de relación, colocándolas en un túnel o, alternativamente, como son muy finas (alrededor de 1 cm de espesor), pueden montarse en el chasis. Sin embargo, estas últimas parrillas, además de problemas de colocación, averías y precio, requieren mayor dosis de radiación (aproximadamente el doble) que las parrillas móviles. La parrilla no se emplea en la magnificación (Fig.8.6); el volumen de aire interpuesto al alejar la mama de la película radiográfica es suficiente para eliminar la mayor parte de la radiación dispersa (efecto "gap" o "vacío").
8. Receptor de imagen.
Aunque cada vez es más frecuente la mamografía digital, en nuestro entorno corresponde prácticamente en su totalidad a la unidad película-hoja de refuerzo. Se trata de películas especiales para mamografía, generalmente de una sola capa de emulsión, si bien en el mercado hay películas de doble capa de emulsión que reducen la dosis de radiación prácticamente a la mitad, pero provocan una ligera distorsión de la imagen y poseen menor resolución, sobre todo en las micro calcificaciones mamarias. A pesar de todo serían, en principio, las películas ideales para conseguir con la menor dosis posible la imagen de mayor calidad. Los chasis para mamografía deben ser sólidos pero material de escasa absorción y la fibra de carbono parece cumplir igualmente estos requisitos. Además, los espesores de los chasis deben ser uniformes no sólo entre sí, sino también unos con otros, para evitar que la expo simetría automática dé lugar a diferencias de exposición para mamas de similar composición y espesor, originando entonces mamografías sobre o subexpuestas.
9. Exposimetría automática.
La exposimetría automática se utiliza en mamografía para ajustar automáticamente el tiempo de exposición a un ennegrecimiento determinado, prescindiendo del espesor de la mama. Consiste en un detector sensible a la radiación que, incorporado a un circuito, corta el disparo cuando se ha alcanzado la saturación previamente seleccionada. La exposimetría automática se obtiene mediante una cámara de ionización. Es imprescindible, hoy día, disponer del control automático pues es imposible estimar por palpación la exposición requerida para obtener una imagen satisfactoria de la mama. Algunas mamas densas no se aprecian muy firmes o granulares, mientras que mamas percibidas a la palpación como tensas son relativamente radiotransparentes. El exposímetro automático debe ser preciso para mantener las constantes de ennegrecimiento que le corresponden, dentro de un rango, para que se puedan obtener radiografías comparables de una misma mama en dos momentos diferentes de la vida de una mujer. Hay dos puntos de importancia práctica en la expo simetría automática: la posición que ocupa la cámara de ionización durante la exploración, y las características de absorción de la radiación de las estructuras ubicadas entre la película radiográfica y la cámara de expo simetría. Si el exposímetro no está suficientemente cubierto por el tejido mamario, alcanzará antes su saturación y cortará el disparo antes de que la película haya alcanzado el ennegrecimiento deseado. Por eso la cámara suele tener la posibilidad de ocupar tres diferentes posiciones. La cámara debe posicionarse debajo de la porción más densa de la mama. La compresión de la mama consigue disminuir el espesor de ésta, pero es falso que la porción más densa se encuentre en la porción más proximal de la pared torácica, pues esta zona suele estar compuesta fundamentalmente por grasa. Se obtiene mejor resultado cuando la cámara de expo simetría automática se coloca entre 3 y 5 cm por detrás del pezón. Esta es la zona que probablemente presenta la mayor densidad, sin importar demasiado el grado de involución del tejido mamario. La posición de la cámara debe ser fácilmente apreciada por el operador. En aquellas mujeres cuya posición del pezón sea muy anterior y la cámara no pueda alcanzarla, es posible hacer una mamografía de prueba o realizar un control manual de la exposición. En la proyección oblicua, puede exponerse la cámara más cercana a la pared torácica, con la esperanza de que quede debajo del pectoral mayor, maniobra que no sirve si se pretende estudiar la porción inferior de la mama. Un exposímetro que posea una densidad lineal debiera permitir la obtención de idénticas densidades radiológicas con mamas de idénticos componentes pero de diferente espesor; pero carecen de linealidad, de forma que el ennegrecimiento disminuye a medida que se incrementa el espesor de la mama. También varía la sensibilidad del exposímetro con la variación del voltaje. No obstante, los mamógrafos suelen llevar mecanismos accesorios para variar en más o en menos, ligeramente, los grados de exposición, y los grados de ennegrecimiento. Las cámaras de ionización suelen ser tan sensibles que, para una misma mama, puede variar la exposición variando tan sólo la película, ya que las diversas películas del mercado poseen diferentes absorciones. También es capaz de variar la exposición con una misma mama al cambiar la marca del chasis, por lo que la cámara debe siempre fijarse para una película y chasis determinados. La expo simetría automática puede reducir el tiempo que dure una exploración, porque se obtendrán así la mayor parte de las mamografías sin necesidad de repetir la exploración. Pero resulta imprescindible para las mamografías de screening, en algunas de cuyas campañas no se procesan las mamografías hasta horas después de haberse marchado la mujer de la Sala de mamografía.
10. La imagen radiológica.
En la radiografía convencional el contraste del sujeto es grande, debido a las grandes diferencias en densidad y número atómico efectivo entre huesos, músculos, grasa y tejido pulmonar. En la radiografía de tejidos blandos sólo intervienen músculos y grasa que tienen números atómicos muy similares y densidades parecidas. En estas radiografías las técnicas se orientan a incrementar la absorción diferencial entre las estructuras que son tan parecidas desde el punto de vista radiológico. La mama normal está compuesta por tres tipos de tejidos fundamentalmente: fibroso, glandular y adiposo. Dado que la densidad y el número atómico efectivo de los tejidos blandos que forman la mama son muy similares, las técnicas radiográficas normales son completamente inútiles. Para el rango comprendido entre los 70 kV y 100 kV el efecto Compton predomina en el tejido blando, ya que la absorción diferencial entre los tejidos de composición similar es mínima. Se requieren técnicas de baja tensión de pico para maximizar el efecto fotoeléctrico y mejorar así la absorción diferencial. La absorción de rayos X por los tejidos se realiza por efecto Compton y fotoeléctrico. La absorción interesante en el radiodiagnóstico es el efecto fotoeléctrico que depende de la densidad y de la tercera potencia del número atómico de esas estructuras. Aún más, para radiaciones de baja energía, la absorción fotoeléctrica aumenta con más rapidez que la difusión Compton. Por ello se utilizan kilovoltajes bajos en mamografía, dentro del rango comprendido entre los 25-20 kV. Por consiguiente, en mamografía se deben utilizar técnicas de baja tensión de pico. Si embargo, al reducir la tensión de pico se reduce también la capacidad de penetración del haz, lo que requiere un incremento de la corriente instantánea. En definitiva, la imagen mamográfica es una imagen de alto contraste y alta resolución: alto contraste por utilizar un mA elevado con un kV bajo, aunque ello conlleve una dosis relativamente más elevada de radiación si se compara con la radiología convencional; alta resolución por utilizar un foco pequeño en un equipo y materiales concebidos para conseguir la mayor resolución de la imagen.
11. Elementos para otras técnicas.
La mamografía se asocia en el plano práctico de trabajo con la ecografía mamaria en numerosas ocasiones. En mujeres jóvenes con mamas densas en donde el estudio mamográfico es difícil, en diferenciar el contenido líquido de un nódulo evidenciado en la mamografía, en la localización de lesiones no palpables o en la punción ecodirigida, hace que con frecuencia ambos equipos se encuentren próximos o incluso en la misma sala.
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